Zasady dezynfekcji i sterylizacji

Podczas różnorodnych zabiegów medycznych, jak i kosmetologicznych niezwykle istotną kwestię gra dezynfekcja i sterylizacja. Aby przeprowadzić zabieg chirurgiczny bezpieczny dla pacjenta lub zabieg kosmetyczny naruszający strukturę skóry niezbędna jest sterylizacja narzędzi i materiałów oraz dezynfekcja pola zabiegowego. Niepoprawne przeprowadzenie tych procesów może skutkować infekcją lub zarażeniem pacjenta zakaźną chorobą. Z tych względów należy przykładać szczególną wagę do skutecznej dezynfekcji i sterylizacji. 

Spis treści:

1. Aseptyka i antyseptyka
2. Zasady wyjaławiania
3. Rodzaje sterylizacji
4. Kontrola procesu sterylizacji
5. Czynniki wpływające na przebieg sterylizacji
6. Dezynfekcja - podział na metody
7. Klasyfikacja środków dezynfekcyjnych wg polskiego prawa
8. Czynniki decydujące o skuteczności działania środków dezynfekcyjnych
9. Charakterystyka głównych grup związków chemicznych stosowanych w antyseptyce

Aseptyka i antyseptyka

Sterylizacja (wyjaławianie) jest procesem, w wyniku którego zniszczone zostaję wszelkie drobnoustroje, zarówno ich formy wegetatywne jak i zarodniki. Z kolei dezynfekcja jest procesem polegającym na zniwelowaniu tychże bakterii do poziomu bezpiecznego dla człowieka. Oba procesy są wykorzystywane w działaniu określanym jako aseptyka i antyseptyka. 
Aseptyka obejmuje działania mające na celu nie dopuścić do zakażenia ran i obejmują one wszystkie materiały opatrunkowe mające kontakt z uszkodzoną skórą.Opatrunki, aby były bezpieczne muszą być całkowicie jałowe, czyli pozbawione wszelkich mikroorganizmów. 
Antyseptyka to podobne działania tylko, że skupione na usunięciu bakterii z pola zabiegowego skóry, ran lub błon śluzowych. Odbywa się to poprzez działanie środków chemicznych, które niszczą struktury bakterii, ich metabolizm oraz likwidują zarodniki. 

Zasady wyjaławiania

W praktyce zabiegowej, stan jałowości wymagany jest w stosunku do narzędzi zabiegowych, materiałów opatrunkowych, igieł, strzykawek, rękawiczek oraz bielizny zabiegowej. Przedmioty, które mamy zamiar poddać sterylizacji muszą być idealnie czyste, suche, zdezynfekowane i zapakowane w sposób zapobiegający powtórnym zanieczyszczeniom. Sam proces sterylizacyjny powinien przebiegać według odpowiednich procedur, a po skończonym procesie, przedmioty należy przechowywać tak, aby wykluczyć możliwość powtórnych zanieczyszczeń. 

Rodzaje sterylizacji:

- parowa (ciepło wilgotne)

- suchym gorącym powietrzem

- gazowa niskotemperaturowa (poprzez tlenek etylenu i formaldehyd oraz nadtlenek wodoru i plazmę gazową)

- radiacyjna

- chemiczna

Sterylizacja ciepłem wilgotnym

Jest to metoda najczęściej stosowana, obecnie najszybsza, najpewniejsza, najbardziej ekonomiczna i ekologiczna i dlatego najszerzej ją omówimy. Sterylizacja parowa polega na zastosowaniu pary wodnej lub wrzącej wody o temperaturze 121^oC pod ciśnieniem jednej atmosfery lub 134^oC pod ciśnieniem dwóch atmosfer. Ten rodzaj sterylizacji przeprowadza się w urządzeniach zwanymi autoklawami. Minusem tej metody jest zastosowanie wyłącznie do sprzętu, który nie koroduje w takich warunkach, choć z drugiej strony, można jej używać w stosunku zdecydowanej większości przedmiotów. Kluczowe dla prawidłowego przebiegu procesu jest utrzymywanie w komorze sterylizacyjnej próżni, ponieważ zależnie od ilości powietrza w autoklawie, para wodna będzie mieć inną temperaturę. Czas wyjaławiania liczymy dopiero od momentu uzyskania odpowiedniej temperatury. Po zakończeniu sterylizacji, przedmioty należy zostawić w otwartym pojemniku na około kwadrans, aby się wysuszyły, a następnie przechowywać w czystych i suchych pojemnikach nie dłużej niż 14 dni. 

Przykładowy czas wyjaławiania za pomocą sterylizacji parowej

Sterylizacja suchym gorącym powietrzem

Przeprowadzana jest w sterylizatorach zwanych suszarkami, gdzie oddziałuje suche powietrze w temperaturze 160-200^oC. Najczęściej wyjaława się w temp. 160^oC przez 60 min. lub 180^oC przez 15 min. Ta metoda jest zalecana do materiałów, które ze względu na swoją strukturę nie mogą zostać poddane wysokiemu ciśnieniu przy sterylizacji parowej. Zalicza się do nich pudry, oleje, wazelinę i materiały oleiste. Nie zaleca się stosować tej metody do materiałów opatrunkowych, bielizny zabiegowej, przedmiotów z tworzyw sztucznych, gumy i roztworów wodnych. Jako opakowania poleca się stosować folię aluminiową, papier oraz pojemniki metalowe i szklane.  Przy tej metodzie ważne jest, aby:

- nie wliczać czasu nagrzewania komory do czasu ekspozycji

- materiał poddawany sterylizacji był suchy

- pakiety nie przekraczały rozmiarów 10 x 10 x 30 cm

- materiały oleiste i sproszkowane podgrzać przed sterylizacją

Przykładowy czas wyjaławiania za pomocą sterylizacji suchym powietrzem

Sterylizacja gazowa

Jest to metoda wykorzystująca gazy o działaniu bakteriobójczym, które oddziałują w niskich temperaturach. Najczęściej wykorzystywane gazy to tlenek etylenu w  mieszaninie CO² lub formaldehyd oraz nadtlenek wodoru w postaci jednorazowych nabojów. 

Sterylizacja tlenkiem etylenu

Metoda mająca zastosowanie głównie do materiałów termolabilnych takich jak np. jednorazowy sprzęt medyczny oraz do specjalistycznego sprzętu wykorzystywanego w mikrochirurgii, laparoskopii i endoskopii. Tej metody powinny używać wyłącznie osoby doświadczone ponieważ sterylizowany sprzęt często różni się budową i może ulec uszkodzeniu. Przedmioty przeznaczone do wyjaławiania muszą być czyste ponieważ zanieczyszczenia utrudniają kontakt gazu z bakteriami. W początkowej fazie należy wprowadzić do komory parę wodną, gdyż dzięki temu nawilżone bakterie będą bardziej podatne na działanie gazu. Tlenek etylenu jest substancją toksyczną i dlatego już wysterylizowane przedmioty należy jeszcze poddać procesowi desorpcji lub degazacji. W normalnych warunkach, czyli w przewiewnym pomieszczeniu taki proces trwa około tygodnia, ale można go przyspieszyć stosując aeratory, czyli specjalne powietrzne szafki usuwające tlenek z materiałów. W przypadku materiałów gumowych i lateksowych nawet do 18 h, a w przypadku materiałów z polichlorku winylu do 32 h. Podczas tej metody wyjaławiania mogą powstawać pochodne tlenku z produktami zawierającymi chlor. Jako, że są to związki szkodliwe dla człowieka, ta metoda wymaga stałej kontroli mikrobiologicznej. 

Sterylizacja formaldehydowa

Głównie wykorzystywana do sterylizacji przedmiotów wykonanych z gumy i tworzyw sztucznych. Formaldehyd stosowany jest w mieszaninie z parą wodną, najczęściej w stężeniu  5-30 g  na 100 ml w temp. 60-80^oC lub 20 g na 100 ml w temp. 55^oC. Formaldehyd w odróżnieniu od tlenku etylenu nie penetruje sterylizowanych materiałów, za to pokrywa je cienką warstewką, w związku z tym narzędzia o długim cienkim świetle wymagają długich cykli i zmian ciśnienia. Podobnie jak w poprzedniej metodzie, tu również istotne jest użycie pary wodnej w początkowej fazie. Formaldehyd jest substancją o działaniu drażniącym, toksycznym i mutagennym, dlatego osoby przeprowadzające sterylizację powinny być przy niej bardzo ostrożne. 

Sterylizacja plazmą gazową

Najnowsza metoda, która wykorzystuje głęboką próżnię do wprowadzenia gazu w stan jonizacji, czyli plazmy. Ta metoda niszczy wszelkie drobnoustroje w temp. 40-60^oC w suchym środowisku. Proces jest również bezpieczny dla personelu i pacjentów. Sterylizacja plazmowa najlepiej sprawdza się w przypadku termolabilnego specjalistycznego sprzętu, aparatury diagnostycznej, aparatów do sztucznego oddychania, urządzeń światłowodowych, cewników, kamer czy narzędzi elektrochirurgicznych mających bezpośredni kontakt z tkankami i płynami ustrojowymi pacjenta. Ta metoda nie nadaje się do sterylizacji bielizny, proszków, płynów, długich ślepo zakończonych narzędzi. 

Sterylizacja radiacyjna

Czynnikiem wyjaławiającym w tym procesie jest promieniowanie izotopów Co⁶⁰ i Cs¹³⁷, przy czym ok 90% stanowi promieniowanie Co⁶⁰. Omawiana metoda trwa zaledwie kilka minut, pozwala na sterylizację materiałów w ich opakowaniu i nie generuje toksycznych odpadów. Używa się jej głównie do sterylizacji sprzętów jednorazowego użytku, endoprotez, protez naczyniowych, zestawów do przetaczania krwi, środków farmaceutycznych i kosmetyków. 

Sterylizacja chemiczna

Ta metoda polega na zastosowaniu tzw. chemosterylizatorów, czyli płynnych środków wykorzystywanych do sterylizacji przyborów i materiałów medycznych wrażliwych na działanie wysokich temperatur. Wszystkie czynności związane z tym procesem należy wykonywać w warunkach aseptycznych, przy użyciu jałowego sprzętu i wody destylowanej. Zazwyczaj środkiem sterylizującym jest kwas nadoctowy (0,5-2,5%) oraz nierozcieńczony aldehyd glutarowy. Sterylizacja za pomocą tego pierwszego trwa około 30 minut, a za pomocą drugiego nawet do 10 godzin. Przedmioty, które są wyjaławiane tą metodą muszą być przeznaczone do natychmiastowego użytku. W czasie działania środka, naczynie powinno być przykryte (szczególnie z aldehydem) a po wyjęciu z roztworu przedmioty należy dokładnie spłukać destylowaną wodą i wytrzeć jałowym ręcznikiem. 

Kontrola procesu sterylizacji

• każdy przedmiot poddawany sterylizacji musi być wcześniej zdezynfekowany, a następnie wysuszony i odpowiednio zapakowany
• należy kontrolować parametry sterylizacyjne takie jak czas, ciśnienie, temperatura
• monitorować skuteczność procesu poprzez wskaźniki chemiczne, fizyczne i biologiczne
• po skończonym procesie należy właściwie przechowywać wysterylizowane materiały

Wskaźniki chemiczne (indykatory)
Są to substancje chemiczne, które po osiągnięciu określonych parametrów zmieniają barwę. Wśród nich można wyróżnić wskaźniki wewnętrzne umieszczane we wnętrzu pakietu oraz indykatory zewnętrzne umieszczane na powierzchni pakietu. Dzięki nim sprawdzimy, czy proces wyjaławiania przebiegł poprawnie oraz odróżnimy materiały wyjałowione od reszty. 

Wskaźniki fizyczne 
Zaliczamy do nich termometry, manometry, karty kontrolne, rurki Browna zmieniające barwę w zależności od temperatury i czasu działania, wszelką aparaturę kontrolującą proces sterylizacji i sprawność techniczną urządzenia.

Wskaźniki biologiczne 
Używa się ich do sprawdzenia, czy udało się zlikwidować szczepy bakterii odpornych na określony czynnik sterylizacyjny. Wskaźniki biologiczne powinno się umieszczać w komorze sterylizacyjnej, w miejscach, do których czynnik sterylizacyjny ma trudny dostęp.  W Polsce do kontroli biologicznej stosuje się:

• sporal A - spory Bacillus stearothermophilus umieszczane na bibule; po sterylizacji w czasie dp 24 h przenosi się je na odpowiednie podłoże mikrobiologiczne  i inkubuje w temp. 56^oC przez 7 dni; pojawienie się pożywki oznacza, że proces wyjaławiania się nie powiódł; tego szczepu bakterii używa się do kontroli sterylizacji parowej
• sporal S - spory Bacillus subtilis również umieszczany na bibule i po sterylizacji przenoszony na odpowiednia pożywkę i inkubowany w temperaturze 37^oC przez 7 dni; podobnie pojawienie się pożywki świadczy o nieudanym procesie; używa się go do kontroli procesu sterylizacji suchym gorącym powietrzem i tlenkiem etylenu
• attest nr 1261 - zmodyfikowany szczep Bacillus stearothermophilus do kontroli sterylizacji parą wodną w cyklu Flash (132^oC, 3 min)
• attest nr 1262 - zmodyfikowany szczep Bacillus stearothermophilus do kontroli wszystkich procesów sterylizacji parowej z wyjątkiem cyklu Flash
• attest nr 1264 - spory Bacillus subtilis do kontroli sterylizacji tlenkiem etylenu

Czynniki wpływające na przebieg sterylizacji

• typ mikroorganizmu - pewne mikroorganizmy są bardziej odporne niż inne np. wirus HBV przeżywa w autoklawie w temp. do 121^oC przez godzinę, a w suchym powietrzu w temp. 160^oC; wirus HCV ulega inaktywacji w ciągu 5 min. w temp. 100^oC a w temp. 60^oC po 10 godzinach, a w postaci liofilizatu ginie dopiero po 72 h w temp. 60^oC; wirus HIV jest dość wrażliwy i ginie w 56^oC po czasie 30 min. natomiast w liofilizatach białkowych w 68^oC po 2 godzinach.
• zanieczyszczenia - obecność zanieczyszczeń, resztek krwi, substancji organicznych zwiększa ich odporność na czynniki sterylizacji
• liczba drobnoustrojów - czas wyjaławiania jest tym dłuższy, im mikroorganizmów jest więcej na sterylizowanych przedmiotach

Szkodliwość związków używanych w procesie sterylizacji

Dezynfekcja

Dezynfekcja to proces redukujący ilość mikroorganizmów i przeciwdziałający ich rozprzestrzenianiu. Stosuje się w niej metody fizyczne i chemiczne, choć te drugie zdecydowanie częściej. Obszary dezynfekowane to zazwyczaj narzędzia, podłoga, blaty, aparatura oraz powierzchnia skóry i rany. Związki mające bezpośredni kontakt ze skórą nie mogą działać toksycznie, drażniąco ani alergizująco, dlatego nie wszystkie środki dezynfekcyjne mogą być stosowane w antyseptyce. Zgodnie z zasadami narzędzia i sprzęt, które mają kontakt z nieuszkodzoną powierzchnią skóry, mogą być poddawane tylko procesom dezynfekcji. W przeciwnym razie muszą być poddane sterylizacji. 

Fizyczne metody dezynfekcji 

• Metody termiczne - dzielą się na dezynfekcję wodą wrzącą, podgrzaną do temp. 80-100^oC i parą wodną w czasie 30 min. Ta metoda nie jest skuteczna w stosunku do HBV, za to zaleca się ją do dezynfekcji bielizny. Pasteryzacja to jednorazowe podgrzanie cieczy do temp. 80-90^oC na kilka sekund, po czym jej natychmiastowe oziębienie do temp. pokojowej. Dzięki takiemu działaniu znacznie obniżamy ilość drobnoustrojów w roztworze i utrudniamy ich wzrost. Za to w wodzie o temp 80^oC w czasie 30 min. zniszczeniu ulegają wegetatywne formy bakterii, grzyby oraz większość wirusów.
• Metody nietermiczne - do tych metod należą filtracja i działanie promieniowania UV. Filtracja polega na mechanicznym zatrzymywania drobnoustrojów poprzez filtry o określonej średnicy porów. Stosuje się ją głównie  podczas produkcji leków i szczepionek, do oczyszczania powietrza z drobnoustrojów w instalacjach nawiewowych w pomieszczeniach czystych lub czystych stołach roboczych. W dezynfekcji wykorzystuje się zakres promieniowania UVC o najkrótszej fali i największej energii cząstek oraz UVB. Maksimum działania przypada na falę o długości 257 nm, która pochłaniana jest głównie przez DNA. Ze względu na ograniczoną przenikliwość UV stosuje się do dezynfekcji powietrza lub czystej wody. 

Chemiczno-termiczne metody dezynfekcji

Przy tych metodach wykorzystuje się wilgotne, gorące powietrze ze środkiem dezynfekcyjnym. Używa się ich głównie do odkażania przedmiotów, które mogłyby ulec uszkodzeniu w wysokiej temperaturze. Proces dezynfekcji przeprowadza się w automatach czyszczących, gdzie płyn dezynfekcyjny podgrzewa się do temperatury 40-60^oC, co umożliwia zmniejszenie dawki związku chemicznego.

Chemiczne metody dezynfekcji

W dezynfekcji i antyseptyce znajdują zastosowanie związki z różnych grup chemicznych, można wśród nich wyróżnić:

- alkohole
- aldehydy
- fenole
- środki utleniające
- chlorowce
- sole metali ciężkich
- barwniki
- środki powierzchniowo czynne

Klasyfikacja środków dezynfekcyjnych wg polskiego prawa:

• preparaty przeznaczone do higieny rąk i skóry - traktowane są jako produkty lecznicze, a ich rejestracja i dopuszczenie do stosowania podlega restrykcjom Ustawy Prawa Farmaceutycznego z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 126, poz. 1381); podlegają wpisowi do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Polski;
• preparaty przeznaczone do dezynfekcji wyrobów medycznych - traktowane są jako wyroby medyczne i podlegają restrykcjom ustawy o wyrobach medycznych z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. Nr 93, poz. 896); zgodnie z dyrektywą UE 93/42/EEC środek przeznaczony do dezynfekcji narzędzi zabiegowych w myśl prawa jest wyrobem medycznym; muszą posiadać symbol CE, który potwierdza zgodność z wymogami stawianymi wyrobom medycznym; właściciele gabinetów mają obowiązek stosować tylko te wyroby, które posiadają wpis do rejestru wyrobów medycznych bądź deklarację zgodności;
• inne środki dezynfekcyjne - podlegają wymogom ustawy o produktach biobójczych z dnia 13 września 2002 r. (Dz. U. Nr 175, poz. 1433); we wszystkich ww. przypadkach organem rejestrującym środki dezynfekcyjne jest Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych.

Czynniki decydujące o skuteczności działania środków dezynfekcyjnych

• liczba i typ drobnoustrojów
• stan fizjologiczny organizmu
• typ środka chemicznego
• stężenie związku chemicznego w preparacie (im większe, tym szybszy efekt)
• czas działania substancji chemicznej potrzebny do zabicia bakterii (im więcej drobnoustrojów, tym dłuższy)
• temperatura - im wyższa temperatura, tym szybszy efekt
• pH środowiska - odpowiednie pH ułatwia dysocjację związków chemicznych i powoduje przemieszczanie się ładunków elektrycznych na powierzchni komórek mikroorganizmu np. wzrost pH prowadzi do obniżenia aktywności fenoli, chloranów, związków jodu i do podwyższenia aktywności IV-rzędowych zasad amoniowych
• wilgotność - im większa wilgotność, tym skuteczniejszy przebieg dezynfekcji
• obecność w środowisku materii organicznej - zazwyczaj obecność materii organicznej osłabia siłę działania związków chemicznych

Charakterystyka głównych grup związków chemicznych stosowanych w antyseptyce

Alkohole 
W dezynfekcji najczęściej stosuje się n-propanol, izopropanol oraz 70-80% roztwór etanolu. Większe stężenia nie działają szybko, ze względu na silne odwodnienie bakterii. Alkohole służą głównie do antyseptyki skóry, dezynfekcji rąk oraz małych powierzchni i przedmiotów, szczególnie wtedy, gdy potrzebny jest szybki efekt (5-15 minut).

Aldehydy
Charakteryzują się wysoką skutecznością w stosunku do bakterii (łącznie z prątkami), wirusów, grzybów, form przetrwalnikowych. Co ważne, ich skuteczność nie obniża się w obecności zanieczyszczeń organicznych. Stosuje się je najczęściej do dezynfekcji narzędzi, powierzchni oraz wyrobów z mas plastycznych. Nie należy ich stosować w antyseptyce ze względu na silne działanie drażniące na skórę i błony śluzowe. 

Fenole i ich pochodne  
Związki fenolowe działają skutecznie zarówno przeciw bakteriom, grzybom, jak i niektórym wirusom. Ich działanie jest szczególnie wyraźne w środowisku kwaśnym. W postaci preparatów łączonych są stosowane do dezynfekcji powierzchni, narzędzi, urządzeń do odsysania. 

Związki jodu 
Jod rozpuszczony w rozpuszczalnikach organicznych (alkohol) niszczy wszystkie drobnoustroje, i to szybko i silnie. Ze względu na powodowanie silnych podrażnień, może być stosowany wyłącznie na nieuszkodzoną skórę. Wchłonięty może nawet wywołać zatrucie lub wstrząs anafilaktyczny. Dlatego w antyseptyce, zamiast roztworów jodu, częściej stosuje się kompleksy jodu z wielocząsteczkowymi związkami organicznymi, czyli jodofory. Jod uwalnia się z nich stopniowo, co przedłuża jego działanie i osłabia efekt drażniący. W praktyce najczęściej stosuje się jodowany poliwinylopirolidon, który działa na bakterie, grzyby, wirusy oraz formy przetrwalnikowe bakterii. Ze względu na resorpcję jodu i związany z tym wpływ na czynność tarczycy, nie należy stosować związków jodopochodnych w czasie ciąży, laktacji oraz u noworodków. 

Związki powierzchniowo czynne 
Działanie tych związków jest dość słabe i nie obejmuje zarodników, prątków, wirusów bezotokowych i bakterii gram-ujemnych. Ponadto nawet niewielka ilość substancji organicznych osłabia ich działanie. Dlatego w preparatach antyseptycznych są wykorzystywane głównie jako składniki dodatkowe. Połączenia kationowe związków powierzchniowo czynnych tzw. detergenty, wykazują działanie bakteriostatyczne. Najczęściej stosowana w antyseptyce jest chloroheksydyna. Wykazuje silne działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze; inaktywuje wiele wirusów, w tym HIV. Roztwory alkoholowe służą do dezynfekcji rąk i skóry; mogą być również wykorzystywane w leczeniu ropnych zakażeń skóry. 

Związki chloru 
Częściej stosuje się je w dezynfekcji niż w antyseptyce, choć czasami stosuje się chloraminy do odkażania skóry. Obecność substancji organicznych oraz związków o działaniu utleniającym osłabia ich działanie. Do związków chlorowych stosowanych w antyseptyce zalicza się N-chlorotaurynę, której aktywność ulega zwiększeniu w obecności substancji organicznych; jest bardzo dobrym antyseptykiem, praktycznie nie dającym efektów ubocznych. 

Środki utleniające 
Do tej grupy związków zaliczamy ozon, 3% nadtlenek wodoru, czyli nic innego jak woda utleniona używana do dezynfekcji skóry oraz 6-8% do dezynfekcji sprzętu, nadtlenokwasy, nadmanganian potasu. Związki te nie są skuteczne w stosunku do prątków gruźlicy i grzybów, za to sprawnie inaktywują wirusy. Obecność substancji organicznych w polu działania środków utleniających prowadzi do ich szybkiej inaktywacji. Wykorzystywane są do dezynfekcji powierzchni oraz bielizny, gdyż wywołują korozję przedmiotów metalowych. 

Barwniki 

Zaliczamy do tej grupy znaną etakrydynę, która działa głównie na bakterie Gram-dodatnie. Służy ona do odkażania błon śluzowych i skóry, a jej skuteczność jest większa w roztworach o zasadowym pH. Również fiolet goryczki działa na bakterie Gram-dodatnie i niektóre grzyby; służy do odkażania błon śluzowych, skóry i ran. 

Ryszard Kurek

Bibliografia:

Bober-Greek B., Sposoby eliminacji drobnoustrojów w warunkach szpitalnych, [w:] Higiena szpitalna. Materiały konferencyjne, Wydawnictwo Interart, Wrocław 2000.

Higiena. Ochrona zdrowia. Podręcznik dla szkół medycznych, pod red. C.W. Korczaka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.

Higiena. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa pod red. J.K. Karczewskiego, Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2002.

Higiena. Profilaktyka w zawodach medycznych, pod red.  J.T. Marcinkowskiego, Dział Wydawnictw Uczelnianych Akademii Medycznej, Poznań 2002.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1997 r. w sprawie substancji chemicznych stwarzających zagrożenie dla zdrowia lub życia (Dz. U. 1997 Nr 105, poz. 671).

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy związanej z występowaniem w miejscu pracy czynników chemicznych (Dz. U. Nr 11, poz. 86).

Ustawa z dnia 13 września 2002 r. o produktach biobójczych (Dz. U. Nr 175, poz. 1433).

Wszelkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment publikacji (tekst, grafika, obrazy, zdjęcia, pliki oraz inne dane) prezentowany w sklepie internetowym OLE.PL nie może być powielany lub rozpowszechniany w żadnej formie i w żaden sposób bez uprzedniego zezwolenia. Wszelkie znaki towarowe, znaki graficzne, nazwy własne i inne dane są chronione prawem autorskim i należą do ich właścicieli.